Zorgvuldigheidseisen arts

Hoewel euthanasie en hulp bij zelfdoding nog steeds vallen onder het strafrecht, is het sinds 2002 feitelijk niet meer strafbaar, mits de arts voldoet aan de zorgvuldigheidseisen. Deze criteria houden in dat de arts:

  • de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt.

Vrijwillig en weloverwogen verzoek

De wet bepaalt dat de arts de overtuiging moet hebben gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. De wet schrijft niet voor dat het moet gaan om een schriftelijk verzoek. Een mondeling verzoek volstaat. In een situatie waarin een patiënt in het geheel niet meer kan communiceren, kan een (eerder opgestelde) schriftelijke wilsverklaring in de plaats treden van het mondelinge verzoek van de patiënt. Belangrijk is dat de patiënt zo duidelijk mogelijk in de wilsverklaring aangeeft onder welke concrete omstandigheden zijn verzoek ten uitvoer zou moeten worden gebracht. Doet zich de situatie voor dat de patiënt zijn wil niet langer kan uiten, dan heeft de schriftelijke wilsverklaring dezelfde status als een mondeling verzoek.

Het is niet mogelijk dat een patiënt een ander machtigt om namens hem een verzoek om euthanasie te doen. Wel kunnen anderen een arts erop attenderen dat de patiënt een wens tot euthanasie heeft, zodat de arts daarover met de patiënt in gesprek kan gaan of, als de patiënt niet meer tot communicatie in staat is, een eventuele schriftelijke verklaring kan beoordelen. Een patiënt moet een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding zelf én vrijwillig hebben geuit. Herhaling van het verzoek is geen strikte eis; soms is de situatie van de patiënt zodanig verslechterd dat herhaling niet meer mogelijk is. Wel moet de arts ervan overtuigd zijn dat de patiënt op de momenten dat hij dat verzoek uitte, wilsbekwaam was. Wilsbekwaamheid houdt in dat de patiënt relevante informatie over zijn situatie en prognose kan begrijpen, de eventuele alternatieven kan afwegen en de gevolgen van zijn beslissing kan overzien. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid van de patiënt ligt het voor de hand dat de arts specifiek daarover advies van een deskundige collega vraagt.

Voor een goede beoordeling van een verzoek moet een arts een redelijk betrouwbaar beeld van de vrijwilligheid van het verzoek proberen te krijgen. Zo moet duidelijk zijn dat het verzoek van de patiënt niet wordt ingegeven door druk van anderen of van de omstandigheden. Ook moet de arts nagaan of het verzoek niet in een opwelling is gedaan of bijvoorbeeld op een (tijdelijke) depressie berust. Goed onderzoek van het verzoek is geboden. Weloverwogenheid vereist bovendien dat de patiënt een goed beeld heeft van zijn ziekte, zijn medische situatie, de prognose en de eventuele alternatieve mogelijkheden.

Een arts doet er goed aan het verzoek van een patiënt meerdere malen in gesprekken aan de orde te stellen, zodat arts en patiënt een goed beeld hebben van elkaars visie en positie. Als de omstandigheden dat toelaten, is het goed om het verzoek al te bespreken als er nog geen sprake is van een ziekte of als de ziekte nog in een vroeg stadium is.

  • de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt.

Uitzichtloos en ondraaglijk lijden

  • Het lijden heeft een medische grondslag;
  • Lijden kan gevolg zijn van optelsom van psychische en fysieke aspecten;
  • Uitzichtloosheid: er is geen reëel alternatief voor euthanasie;
  • Ondraaglijk lijden: het gaat om het lijden van ‘deze’ patiënt (in relatie tot zijn biografie, persoonlijkheid, draagkracht en waardepatroon). Het lijden is voor de arts invoelbaar;
  • Lijden kan bestaan uit angst voor toekomstige achteruitgang;
  • De patiënt zelf ervaart het lijden.

Uitzichtloos
Het lijden van een patiënt wordt als uitzichtloos beschouwd als de ziekte of aandoening die het lijden veroorzaakt niet te genezen is en het ook niet mogelijk is de symptomen zodanig te verzachten dat daardoor de ondraaglijkheid verdwijnt. Bij het beoordelen van de uitzichtloosheid staan de diagnose en de prognose centraal. De uitzichtloosheid betreft de vraag of er een reëel uitzicht is op het  wegnemen of verzachten van de symptomen anders dan door euthanasie. Daarbij moet rekening worden gehouden met zowel de mate van verbetering die door een behandeling kan worden bereikt als met de belasting die deze behandeling voor de patiënt met zich brengt. De uitzichtloosheid moet worden gezien in relatie tot de ziekte of aandoening van de patiënt en de daarmee verbonden symptomen. Van uitzichtloosheid is sprake wanneer reële, en voor de patiënt redelijke, curatieve of palliatieve behandelopties ontbreken. De beoordeling van de uitzichtloosheid van het lijden hangt nauw samen met het beoordelen van de zorgvuldigheidseis dat voor het wegnemen van het lijden geen redelijke andere oplossing bestaat. Patiënten gebruiken de term uitzichtloos ook om aan te geven dat het feit dat er geen verbetering meer mogelijk is, voor hen onaanvaardbaar is en dat zij wensen dat er een einde komt aan hun lijden. In die zin draagt de door de patiënt ervaren uitzichtloosheid bij aan de ondraaglijkheid van het lijden.

Ondraaglijk
De ondraaglijkheid van het lijden is soms moeilijk vast te stellen, omdat de beleving van lijden sterk persoonsgebonden is. Wat voor de ene patiënt nog draaglijk kan zijn, is dat voor de andere patiënt niet. Het gaat om de beleving van de individuele patiënt, in het licht van zijn levens- en ziektegeschiedenis, persoonlijkheid, normen en waarden en fysieke en psychische draagkracht. Het is dan ook belangrijk  om bij het beoordelen van het lijden de ‘biografie’ van de patiënt te betrekken. De arts dient zich niet alleen in de situatie, maar ook in het perspectief van de betreffende patiënt te verplaatsen. De angst voor in het verschiet liggende achteruitgang van de gezondheid kan voor de patiënt een bepalende factor bij het lijden zijn. Hierbij kan het gaan om (angst voor) toenemende pijn, verdergaande ontluistering, benauwdheid of misselijkheid, maar ook om situaties waarin kernwaarden van de patiënt (zoals zelfstandigheid en waardigheid) worden aangetast. Het actuele lijden van de patiënt hangt dan samen met het besef dat zijn situatie alleen maar slechter zal worden en dat waarden en omstandigheden die voor de patiënt belangrijk zijn steeds meer onder druk komen te staan.

  • de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten.

Voorlichting aan de patiënt

De arts moet de patiënt hebben voorgelicht over zijn situatie en zijn vooruitzichten. Van het weloverwogen verzoek kan alleen sprake zijn als de patiënt goed op de hoogte is van zijn gezondheidssituatie (ziekte, diagnose, prognose en behandelmogelijkheden). Beoordeeld wordt of de arts de patiënt voldoende heeft voorgelicht en op welke wijze. De arts mag niet zomaar aannemen dat de patiënt voldoende geïnformeerd is en de informatie heeft begrepen. Vooral in situaties waarbij de arts onverwachts geconfronteerd wordt met een euthanasieverzoek, zal de arts zich ervan moeten vergewissen dat de patiënt op de hoogte is van alle relevante informatie.

  • met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was.

Geen redelijk andere oplossing

Het besluitvormingsproces is een zaak van de patiënt en de arts samen. Voor zowel de arts als de patiënt moet duidelijk zijn dat levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding als enige redelijke oplossing is overgebleven om het lijden weg te nemen.

Het bieden van goede medische (palliatieve) zorg staat centraal bij beslissingen rond het levenseinde. Dat wil niet zeggen dat de patiënt iedere mogelijke (palliatieve) behandeling moet benutten. Een patiënt mag een (palliatieve) behandeling of verzorging weigeren. Zo kunnen sommige (palliatieve) behandelingen bijwerkingen voor een patiënt met zich meebrengen waardoor het positieve effect van de behandeling voor de patiënt niet opweegt tegen de nadelen ervan.

Een patiënt kan goede redenen hebben om palliatieve zorg te weigeren, bijvoorbeeld omdat hij niet suf wil worden (door hogere doseringen morfine) of zijn bewustzijn niet wil verliezen (door palliatieve sedatie). Ook wanneer een patiënt (angst voor) verdergaande ontluistering, afhankelijkheid en  uitzichtloosheid van zijn lijden niet langer kan of wil verdragen, kan er sprake zijn van het ontbreken van een redelijke andere oplossing.

De weigering van een behandeloptie met een reëel perspectief kan tot gevolg hebben dat de arts het lijden van de patiënt niet als uitzichtloos en ondraaglijk kan aanmerken. Een reëel perspectief is een behandelingsoptie die naar huidig medisch inzicht uitzicht geeft op het verbeteren van de situatie van de patiënt, binnen een afzienbare termijn en met een redelijke verhouding tussen het resultaat en de belasting voor de patiënt. Een ingrijpende of langdurige interventie met een beperkt resultaat zal in het algemeen niet als een redelijk alternatief worden aangemerkt.

  • ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de bovengenoemde zorgvuldigheidseisen.

Consultatie

Raadpleging van tenminste één andere onafhankelijke arts is bedoeld om een zorgvuldig besluitvormingsproces van de arts te bevorderen. Een dergelijke raadpleging helpt de arts om na te gaan of (al) aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. De arts moet het oordeel van de consulent zwaar laten wegen. Als de arts het advies van de door hem (of haar) geraadpleegde consulent niet volgt, zal hij dit goed moeten kunnen motiveren.

Onafhankelijkheid
Een consulent moet onafhankelijk zijn ten opzichte van zowel de arts als de patiënt. Volgens de KNMG betekent dit bijvoorbeeld dat een praktijkgenoot, medelid van een maatschap, arts-assistent, een familielid of een arts die anderszins in een afhankelijkheidsrelatie staat tot de arts die om het consult vraagt, in principe niet in aanmerking komt om als formeel consulent op te treden. Ook de schijn van afhankelijkheid dient te worden vermeden. Er mag geen sprake zijn van een familieband of zakelijke relatie tussen arts en consulent en in beginsel ook geen samenwerkingsrelatie in bredere zin.

De onafhankelijkheid van de consulent ten opzichte van de patiënt houdt in dat er geen sprake mag zijn van een onderlinge familiebetrekking of vriendschap, dat de consulent geen medebehandelaar is. In verband met de onafhankelijkheid van de consulent is het gebruikelijk en raadzaam via de organisatie SCEN (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) een SCEN-arts als consulent te benaderen.

Communiceren met de patiënt
Om een goed beeld te krijgen van de aandoening, het ziektebeloop en de situatie waarin de patiënt zich bevindt, moet de consulent de patiënt zelf zien. De hoofdregel is, dat de consulent met de patiënt moet kunnen communiceren, bij voorkeur onder vier ogen. Echter, er zijn zeer uitzonderlijke omstandigheden denkbaar waarin een persoonlijk gesprek tussen de patiënt en de consulent niet haalbaar is. Bijvoorbeeld door een snelle en onvoorziene verslechtering van de situatie van de patiënt. De consulent kan dan ‘compensatie’ vinden in andere bronnen van informatie: het dossier, de wilsverklaring en gesprekken met anderen dan de patiënt.

Schriftelijk verslag
Na zijn bezoek aan de patiënt moet de consulent een schriftelijk verslag maken van zijn bevindingen. Hij moet gemotiveerd beschrijven of en zo ja, waarom hij van mening is dat door de arts aan de zorgvuldigheidseisen wordt voldaan. Het is wenselijk dat de consulent uitdrukkelijk ingaat op zijn relatie tot de arts en de patiënt. De consulent draagt verantwoordelijkheid voor de eigen verslaglegging. De arts moet nagaan of het verslag van de consulent van voldoende kwaliteit is en of de consulent zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen.

Beperkte houdbaarheid consultatieverslag
Er kan door omstandigheden sprake zijn van aanzienlijk tijdsverloop tussen de consultatie en de uitvoering van het verzoek van de patiënt. Dat kan met zich meebrengen dat de arts de consulent opnieuw moet raadplegen. Dit kan ofwel telefonisch ofwel moet de consulent de patiënt opnieuw bezoeken.  Eén en ander hangt onder meer af van het tijdsverloop en van de mate waarin er sprake is van gewijzigde omstandigheden.

  • de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Uitvoering

Komt het tot euthanasie, dan moet deze door de arts medisch zorgvuldig worden uitgevoerd. Het gaat hierbij onder meer om de keuze van de te gebruiken middelen en de dosering daarvan en om de controle van de diepte van het geïnduceerde coma. Bij het beoordelen van deze zorgvuldigheidseis hanteren de commissies de KNMG/KNMP Richtlijn Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding uit 2012 als leidraad. Deze richtlijn geeft artsen en apothekers advies over een in de praktijk goed toepasbare en effectieve uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. De richtlijn geeft de middelen van eerste keuze aan, maar noemt ook middelen die worden afgeraden. De eis van de medisch zorgvuldige uitvoering omvat in de eerste plaats de medisch-technische correcte toediening van de juiste middelen. In de tweede plaats moet de arts de levensbeëindiging zelf uitvoeren. De daarvoor vereiste handelingen mag de arts niet aan anderen, zoals verpleegkundigen, overlaten. Het is belangrijk dat de arts de patiënt en zijn directe omgeving goed informeert over hoe de levensbeëindiging zal verlopen, inclusief de praktische gang van zaken.

Euthanasie of hulp bij zelfdoding
Bij euthanasie, dat wil zeggen levensbeëindiging op verzoek, is sprake van een actieve handeling van de arts die de euthanatica, meestal intraveneus, toedient aan de patiënt. Van hulp bij zelfdoding is sprake als de arts het euthanaticum aan de patiënt overhandigt en de patiënt dit middel zelf inneemt. De arts moet bij de patiënt of in zijn directe omgeving aanwezig blijven totdat deze is overleden. Het is immers mogelijk dat zich complicaties voordoen. Bijvoorbeeld dat patiënt de drank uitbraakt of het overlijden lang op zich laat wachten. De arts kan dan – alsnog – euthanasie toepassen. De arts moet deze mogelijke gebeurtenissen van te voren met patiënt en familie bespreken. De arts mag de euthanatica niet bij de patiënt achterlaten. Dat kan gevaar opleveren, ook voor anderen dan de patiënt. Voorkomen moet worden dat de arts het spierverslappende middel toedient voordat de patiënt in een diep coma is. Dan zou de patiënt namelijk de gevolgen van de spierverslapper kunnen ervaren. Belangrijk is dan ook dat de arts een ‘comacheck’ uitvoert, alvorens hij of zij het spierverslappende middel toedient. De arts moet vaststellen dat er een voldoende diep coma is.

Medisch zorgvuldige uitvoering levensbeëindiging op verzoek:

Achtereenvolgens:

  1. controleren met NaCl 0,9% of het infuus nog in situ is;
  2. toedienen door de arts van lidocaïne 1% 2 ml;
  3. toedienen door de arts van coma inducerend middel;
  4. toedienen NaCl 0,9%;
  5. comacheck;
  6. toedienen door de arts van spierverslapper;
  7. toedienen NaCl 0,9%.

Te gebruiken middelen, dosering, toedieningswijze en comacheck: KNMG/KNMP Richtlijn 2012. De arts heeft altijd een noodset intraveneuze middelen bij zich.

De zorgvuldigheidseisen zijn ook van toepassing op uitzichtloos en ondraaglijk lijden niet somatische klachten, zoals bij patiënten met een psychiatrische achtergrond of met (beginnende) dementie. Het vaststellen of bij een dergelijk euthanasieverzoek aan de zorgvuldigheidseisen kan worden voldaan, is vaak complex. Expertisecentrum Euthanasie biedt nascholing aan voor Euthanasie bij dementie. De nascholing Euthanasie bij psychiatrie staat in de planning. De consulent euthanasie kan een arts adviseren of begeleiden in het euthanasietraject.

In de EuthanasieCode 2018 hebben de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie een overzicht gegeven van de aspecten en overwegingen die zij relevant achten voor de zorgvuldigheidseisen.

Verdere informatie