Aanvragen consulent

Let op: aanvragen van een consulent euthanasie kan alleen door artsen. Als onze consulent contact opneemt, zal er gevraagd worden om patiëntgegevens en het Burgerservicenummer (BSN).

U kunt, indien mogelijk, ook een consulent aanvragen via ZorgDomein. Dit heeft de voorkeur, in verband met het uitwisselen van gegevens.
We zijn te vinden onder: verpleging, verzorging & thuiszorg / palliatieve zorg, zoeken naar Expertisecentrum Euthanasie.

Onderstaand formulier is niet bedoeld om patiënten aan te melden of voor hulpvragen. Om een patiënt over te dragen of aan te melden kunt u hier klikken.

Contactformulier Consulent Euthanasie

Aanhef*
- Dhr.
- Mevr.
Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Straat + huisnummer * Postcode * Plaats *
Telefoonnummer
Wanneer kunnen we het beste contact opnemen?
E-mailadres*
Hoe heeft u ons gevonden?*
Hebt u een vraag? Of wilt u ondersteuning?*
- Vraag
- Ondersteuning
Uw vraag of verzoek
Dit formulier is ingevuld door een:*
- Huisarts
- Specialist ouderengeneeskunde
- Psychiater
Bent u geen zorgprofessional, neem dan contact op via onze contactpagina (rechtsboven).
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.