Let op: aanvragen van een consulent euthanasie kan alleen door artsen.
Onderstaand formulier is niet bedoeld om patiënten aan te melden of voor hulpvragen.
Om een patiënt over te dragen of aan te melden kunt u hier klikken.
Als onze consulent contact opneemt, zal er gevraagd worden om patiëntgegevens en het Burgerservicenummer (BSN).