Aanmeldingsformulier
Om een zo compleet mogelijk beeld van uw hulpvraag te krijgen, is het belangrijk dat u onderstaande informatie aandachtig doorleest en het formulier volledig invult. Waar we in het aanmeldingsformulier de term ‘euthanasie’ gebruiken, kunt u ook ‘hulp bij zelfdoding’ lezen.
Wanneer u zich bij ons aanmeldt, is het van belang dat u:
- een Nederlands woonadres heeft;
- een huisarts in Nederland heeft;
- verzekerd bent bij een Nederlandse zorgverzekeraar;
- de Nederlandse en/of Engelse taal beheerst.
We kunnen uw aanmelding alleen in behandeling nemen als aan de volgende vier voorwaarden is voldaan:
1. het verzoek om euthanasie is met uw behandelaar besproken. Dit is uw huisarts of instellingsarts;
2. deze behandelaar is niet bereid uw verzoek in behandeling te nemen;
3. deze behandelaar is op de hoogte van uw aanmelding bij Expertisecentrum Euthanasie;
4. het aanmeldingsformulier en het toestemmingsformulier zijn volledig ingevuld.
Indien u zich aanmeldt vanwege een psychische aandoening, gelden er aanvullende voorwaarden:
1. U stond de afgelopen twaalf maanden onder psychiatrische behandeling of er heeft in die tijd een beoordeling door een GGZ-behandelaar plaatsgevonden. Mocht dit niet het geval zijn dan raden wij u aan om bij uw huisarts of instellingsarts een verwijzing te vragen voor een beoordeling door een psychiater;
2. het verzoek om euthanasie is met uw GGZ-behandelaar besproken;
3. deze GGZ-behandelaar is niet bereid uw verzoek in behandeling te nemen;
4. deze GGZ-behandelaar is op de hoogte van uw aanmelding bij Expertisecentrum Euthanasie.
Als u vragen heeft over bovenstaande aanmeldcriteria, kunt u telefonisch contact met ons opnemen op werkdagen tussen 09.00 en 13.00 uur. Wij zijn bereikbaar op telefoonnummer: 070 – 352 41 41.