Aanmeldingsformulier

Met het aanmeldingsformulier van Expertisecentrum Euthanasie kunt u voor uzelf of uw naaste een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding aan ons kenbaar maken.

Om een zo compleet mogelijk beeld van uw hulpvraag te krijgen, is het belangrijk dat u onderstaande informatie aandachtig doorleest en het formulier volledig invult. Waar we in het aanmeldingsformulier de term ‘euthanasie’ gebruiken, kunt u ook ‘hulp bij zelfdoding’ lezen.

Wanneer u zich bij ons aanmeldt, is het van belang dat u:

  • een Nederlands woonadres heeft;
  • een huisarts in Nederland heeft;
  • verzekerd bent bij een Nederlandse zorgverzekeraar;
  • de Nederlandse en/of Engelse taal beheerst.

We kunnen uw aanmelding alleen in behandeling nemen als aan de volgende vier voorwaarden is voldaan:
1. het verzoek om euthanasie is met uw behandelaar besproken. Dit is uw huisarts of instellingsarts;
2. deze behandelaar is niet bereid uw verzoek in behandeling te nemen;
3. deze behandelaar is op de hoogte van uw aanmelding bij Expertisecentrum Euthanasie;
4. het aanmeldingsformulier en het toestemmingsformulier zijn volledig ingevuld.

Indien u zich aanmeldt vanwege een psychische aandoening, gelden er aanvullende voorwaarden:
1. U stond de afgelopen twaalf maanden onder psychiatrische behandeling of er heeft in die tijd een beoordeling door een GGZ-behandelaar plaatsgevonden. Mocht dit niet het geval zijn dan raden wij u aan om bij uw huisarts of instellingsarts een verwijzing te vragen voor een beoordeling door een psychiater;
2. het verzoek om euthanasie is met uw GGZ-behandelaar besproken;
3. deze GGZ-behandelaar is niet bereid uw verzoek in behandeling te nemen;
4. deze GGZ-behandelaar is op de hoogte van uw aanmelding bij Expertisecentrum Euthanasie.

Als u vragen heeft over bovenstaande aanmeldcriteria, kunt u telefonisch contact met ons opnemen op werkdagen tussen 09.00 en 13.00 uur. Wij zijn bereikbaar op telefoonnummer: 070 – 352 41 41.

Aanmeldformulier