Een consulent aanvragen

Let op

Aanvragen van een consulent euthanasie kan alleen door zorgprofessionals. Als onze consulent contact opneemt, zal er gevraagd worden om patiëntgegevens en het Burgerservicenummer (BSN).

U kunt, indien mogelijk, ook een consulent aanvragen via ZorgDomein. Dit heeft de voorkeur, in verband met het uitwisselen van gegevens. We zijn te vinden onder: verpleging, verzorging & thuiszorg / palliatieve zorg, zoeken naar Expertisecentrum Euthanasie.

Onderstaand formulier is niet bedoeld om patiënten aan te melden of voor hulpvragen. Om een patiënt over te dragen of aan te melden gaat u naar de aanmeldpagina.

Voor korte vragen rondom euthanasiezorg kunt u ons bellen via 070 217 06 01 (ma t/m vrij van 09.00 tot 17.00 uur). Deze overleglijn is uitsluitend voor zorgprofessionals.

Instagram

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanhef*

Dhr.

Mevr.

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Straat + huisnummer * Postcode * Plaats *

Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)*

Wanneer kunnen we het beste contact opnemen?

E-mailadres*

Hoe heeft u ons gevonden?*

Hebt u een vraag? Of wilt u ondersteuning?*

Vraag

Ondersteuning

Uw vraag of verzoek

Dit formulier is ingevuld door een:*

Huisarts

Specialist ouderengeneeskunde

Psychiater

Ander specialisme

Bent u geen zorgprofessional, neem dan contact op via onze contactpagina (rechtsboven).