Om uw verzoek te kunnen beoordelen, moet Expertisecentrum Euthanasie medische gegevens met uw behandelend arts(en) kunnen uitwisselen. Dit kan alleen met uw schriftelijke toestemming via het toestemmingsformulier. Deze toestemming kan ook worden verleend door uw vertegenwoordiger, indien u hier zelf niet meer toe in staat bent. (Dit kan door middel van een schriftelijke volmacht). Als u zich aanmeldt vanwege een lichamelijke ziekte, en u bent daarnaast in de afgelopen 2 jaar onder behandeling geweest van een GGZ-behandelaar, dan vult u ook de gegevens van deze behandelaar in op het toestemmingsformulier. Door het ondertekenen van dit toestemmingsformulier geeft u toestemming om uw medische gegevens uit te wisselen. Dat betekent dat: • de behandelaars, zoals hieronder genoemd, medische gegevens mogen verstrekken aan Expertisecentrum Euthanasie • Expertisecentrum Euthanasie medische informatie mag verstrekken aan de behandelaars.
Ik geef toestemming aan Expertisecentrum Euthanasie om in het kader van mijn aanmelding gedurende het hele traject medische gegevens uit te wisselen met de volgende behandelaren:
Controleer nu uw ingevulde gegevens goed. U kunt hiervoor de knop ‘Vorige’ gebruiken.
Nadat u op ‘Ondertekenen’ heeft geklikt, kunt u niets meer wijzigen. U wordt naar een nieuwe pagina (Stiply) geleid waar u het toestemmingsformulier kunt ondertekenen.