Aanmeldingsformulier

Met het aanmeldingsformulier van Expertisecentrum Euthanasie kunt u voor uzelf of uw naaste een verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding aan ons kenbaar maken.

Om een zo compleet mogelijk beeld van uw hulpvraag te krijgen, is het belangrijk dat u onderstaande informatie aandachtig doorleest en het formulier volledig invult. Waar we in het aanmeldingsformulier de term ‘euthanasie’ gebruiken, kunt u ook ‘hulp bij zelfdoding’ lezen.

In het aanmeldingsformulier richten we ons tot de hulpvrager, dus degene met het verzoek om euthanasie. Als u niet zelf de hulpvrager bent en het formulier voor uw naaste invult, dan kunt u dat bij vraag 18 aangeven.

We kunnen uw aanmelding alleen in behandeling nemen als: het verzoek om euthanasie niet langer dan twee maanden geleden met de behandelend arts is besproken, èn de behandelend arts of medisch specialist niet bereid is het verzoek in te willigen, èn de behandelend arts op de hoogte is van de aanmelding bij Expertisecentrum Euthanasie, èn het aanmeldingsformulier en het machtigingsformulier volledig zijn ingevuld.

Om uw verzoek te kunnen beoordelen, moet Expertisecentrum Euthanasie medische gegevens met uw behandelend arts(en) kunnen uitwisselen. Dit kan alleen met uw schriftelijke toestemming via bijgevoegd machtigingsformulier.

Deze toestemming kan ook worden verleend door uw vertegenwoordiger, indien u hier zelf niet meer toe in staat bent. Dit kan door middel van een schriftelijke volmacht (zie vraag 16). De wet geeft bovendien een volgorde aan van personen die u kunnen vertegenwoordigen:
een curator of mentor (door de rechter aangewezen), of als deze ontbreekt uw schriftelijk gevolmachtigde, of als deze ontbreekt, uw partner (echtgenoot/echtgenote, levenspartner), of als deze ontbreekt, ouders of kinderen, of als deze ontbreken, broers of zussen.

Belangrijk

Zonder schriftelijke toestemming via het ingevulde machtigingsformulier kan Expertisecentrum Euthanasie uw aanmelding niet in behandeling nemen. Deze ontvangt u na het invullen van het online aanmeldingsformulier samen met de bevestiging in uw e-mail.

Als u zich aanmeldt vanwege een psychiatrische ziekte, dan is het noodzakelijk dat u toestemming geeft medische gegevens uit te wisselen met uw (voormalig) behandelend psychiater(s). Als u zich aanmeldt vanwege een lichamelijke ziekte, en u bent daarnaast de afgelopen vijf jaar onder behandeling geweest van een psychiater, dan is het noodzakelijk dat u toestemming geeft medische gegevens uit te wisselen met uw (voormalig) behandelend psychiater(s).

Uw gegevens worden elektronisch opgeslagen, waarna de papieren documenten worden vernietigd. Houd hier rekening mee bij het versturen van originele documenten.

Aanmeldformulier