Aanmelden vriend - Expertisecentrum Euthanasie

Ja, ik maak een waardig levenseinde mogelijk voor mensen die niet bij hun eigen arts terecht kunnen; ik word Vriend en steun Expertisecentrum Euthanasie met*

€ 10,-
€ 25,-
€ 50,-

Indien u een ander bedrag wenst kunt u dit hierboven bij 'Anders' invullen.

Ik doneer bovenstaand bedrag:*

per maand
per kwartaal
per half jaar
per jaar

Aanhef*

De heer
Mevrouw

Voorletters*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaatsnaam*

Telefoon*

E-mailadres*

Voer e-mailadres in Bevestig e-mailadres

Geboortedatum*

DD

MM

JJJJ

Ik machtig de Stichting Vrienden van Expertisecentrum Euthanasie om bovengenoemd bedrag af te schrijven van mijn bankrekening.

Rekeningnummer [IBAN]*

U vindt uw IBAN op uw rekeningafschrift of bij uw internetbankieren.

Privacywetgeving
In verband met de nieuwe privacywetgeving is het noodzakelijk om uw toestemming te vragen om uw persoonsgegevens te verwerken. Wij verwerken uw gegevens om u te kunnen informeren als Vriend van Expertisecentrum Euthanasie en om uw eventuele donaties te kunnen verwerken. Om dit te kunnen doen, maken wij gebruik van de volgende persoonsgegevens: naam, adres, woonplaats, telefoonnummer, e-mailadres, IBAN, machtiging en gedane donaties.

Ja, ik geef hierbij toestemming om deze gegevens te verwerken.

CAPTCHA

Email

Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.