X

Hulp bij zelfdoding of euthanasie

Bij euthanasie dient de arts de dodelijke middelen aan de patiënt toe. Bij hulp bij zelfdoding verstrekt de arts de dodelijke middelen en neemt de patiënt de middelen zelf in. In de wet wordt geen onderscheid gemaakt tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding; er moet aan dezelfde zorgvuldigheidseisen worden voldaan. In het strafrecht is er wel een verschil in de strafmaat. Indien euthanasie niet aan de zorgvuldigheidseisen voldoet kan dit leiden tot een gevangenisstraf van ten hoogste twaalf jaar (Wetboek van Strafrecht, art. 293), terwijl de straf voor hulp bij zelfdoding (WvS, art. 294) hooguit drie jaar is.
Soms bestaat een keuzemogelijkheid en wel in de gevallen waarin de patiënt in staat is het middel zelf in te nemen. In dergelijke gevallen kan de arts de voorkeur hebben voor hulp bij zelfdoding boven euthanasie, omdat de eerste vorm voor hem minder belastend is of omdat hulp bij zelfdoding veel duidelijker de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt accentueert. Ook de patiënt kan bepaalde motieven hebben om te kiezen voor de ene of de andere optie. In het contact tussen arts en patiënt voorafgaand aan het levensbeëindigend handelen zal hierover moeten worden gesproken. De keuze van arts en patiënt in onderling overleg heeft zoals gezegd geen gevolgen voor de in acht te nemen zorgvuldigheidseisen.
Het belangrijke verschil tussen euthanasie en hulp bij zelfdoding is degene die de handeling uitvoert. Daar waar de patiënt zelfstandig de medicamenten inneemt in de vorm van een drankje is er sprake van zelfdoding en de arts die de medicamenten heeft verstrekt heeft dan ook hulp bij zelfdoding geboden. In het geval van euthanasie is er sprake van dat de arts de medicamenten intraveneus toedient. Dit verschil bestaat niet alleen in de praktische uitvoering, maar heeft ook een fundamenteel principieel andere grond. Daar waar euthanasie een afhankelijkheid van patiënt naar de arts karakteriseert, is zelfdoding een actie van de patiënt, de mens zelf. Voor degenen, die zelfbeschikking, zelfregie en autonomie voorop stellen, is dit een fundamenteel andere keuze, dan je ‘lot’ in handen leggen van een ander.

 

Praktische informatie Hulp bij zelfdoding

Bij hulp bij zelfdoding neemt de patiënt het euthanaticum zelf in. Een hoge dosis van een oraal toegediend barbituraat veroorzaakt via depressie van het ademhalingscentrum een respiratoire acidose.  Dit leidt samen met een vasculaire en/of cardiogene shock tot de dood. Voor de orale toediening wordt een lipofiel barbituraat, zoals pentobarbital of secobarbital gebruikt. Deze barbituraten passeren relatief snel de bloed-hersenbarrière en zorgen daardoor voor een snel intredende werking. Als deze methode wordt toegepast, moet de patiënt in voldoende mate en snel kunnen slikken, niet misselijk en gedehydreerd zijn en geen verstoorde maagdarmpassage hebben. Patiënten die enige tijd opoiden hebben gebruikt, hebben een vertraagde maagpassage met als gevolg dat het langer duurt voordat de patiënt in coma raakt en overlijdt. De barbituraatdrank moet door de patiënt zittend worden ingenomen.

 

Praktische aandachtspunten

Metoclopramide

Het is essentieel om 12 uur, 6 uur en 1 uur van te voren  metoclopramide te laten innemen om de kans op uitbraken van de barbituraatdrank zo klein mogelijk te maken. Metoclopramide is het anti-emeticum van eerste keuze omdat het naast een anti-emetische werking ook de maagpassage versnelt.

Barbituraatdrank
Inductie van coma met daarop volgend overlijden gebeurt door inname van 15 gram barbituraat in 100 ml mixtura nontherapeutica. De arts is de enige die het drankje mag overhandigen.  De patiënt neemt zelf het euthanaticum in. 
Het drankje is licht stroperig en om de bittere smaak enigszins te maskeren is anijs toegevoegd. De ervaring leert dat het als “niet lekker” wordt betiteld. 
De arts zal overtuigd moeten zijn dat de patiënt 100 ml in korte tijd kan drinken. Eventueel kan dit van te voren worden getest.

Noodset euthanatica voor intraveneus gebruik 
– Zorg altijd voor een infuus, ook bij hulp bij zelfdoding!
De vieze smaak van de drank kan ondanks het gebruik van een anti-emeticum, leiden tot braken met als gevolg dat niet de hele dosis wordt ingenomen. In dat geval kan  besloten worden over te gaan op de intraveneuze toediening van de euthanatica. Dit betekent dat de euthanatica klaar moeten liggen voor gebruik. 
Het tijdsverloop tussen inname en tijdstip van overlijden varieert per individu, maar is in verreweg de meeste gevallen minder dan 30 minuten. Soms kan het langer duren tot zelfs 2-3 uur. Geadviseerd wordt met de patiënt en de familie een maximale tijdsduur van 1-2 uur tot overlijden af te spreken. Als de patiënt dan niet is overleden, wordt alsnog overgegaan op euthanasie, intraveneuze toediening van de euthanatica.

Verloop Hulp bij zelfdoding
Over het algemeen valt de patiënt binnen 5-10 minuten na het innemen van de barbituraatdrank in slaap. De tijdsduur tot overlijden varieert van 30 minuten tot 2-3 uur. De patiënt kan gaan snurken, bereid de familie hierop voor.

 

Praktische informatie Euthanasie

Bij euthanasie wordt de euthanatica intraveneus toegediend. Eerst wordt een coma geïnduceerd. Aansluitend, nadat is vastgesteld dat er sprake is van een medicamenteus geïnduceerd coma, wordt een spierrelaxans toegediend. Hierdoor treedt een verlamming op van alle dwarsgestreepte spieren, met uitzondering van het hart. De patiënt zal hierdoor overlijden. Belangrijk is een goede voorlichting aan de patiënt en aanwezige familie over het snelle verloop van deze methode. Vaak valt de patiënt al in 10-20 sec in een diepe slaap en overlijdt binnen 5-10 minuten.

Praktische aandachtspunten

Noodset:
Zelfs bij de meest ervaren arts kan er iets mis gaan. Daarom behoort de arts een extra set euthanatica en materialen voor bereiding en toediening mee te nemen. 
Uitvoering in de praktijk

Zorg voor een goed lopend infuus, liefst met driewegkraan of waakinfuus. Controleer van te voren altijd met NaCl 0,9% of de venflon nog in situ is.

De volgorde van toediening van de euthanatica is essentieel.

1. Lidocaïne 1% 2 ml
Toediening van thiopental of propofol kan een pijnsensatie geven. Om die reden wordt 2 ml lidocaíne 1% geinjecteerd. Het vooraf toedienen van lidocaine is echter geen garantie dat er geen pijn meer optreedt. Bereid de patiënt hierop voor. Het is ook een optie om de medicatie niet rechtstreeks te injecteren, maar via het infuus te laten lopen.

2. Coma-inductor Thiopental 2000 mgl of Propofol 1000 mg
Het is van belang dat de coma inductor in een tijdsbestek van maximaal 5 minuten wordt toegediend. Soms overlijdt de patiënt al bij toediening van de coma-inductor (let op: spierrelaxans moet te allen tijde worden toegediend).
Behalve de handmatige toediening per injectie of infuus, is ook toediening via de elastomeerpomp mogelijk. Dit geldt echter alleen bij gebruik van thiopental, gezien het grote volume dat aan propofol nodig is. Groot voordeel kan zijn dat het rust brengt tijdens de uitvoering, maar ook dat de patiënt de regie in handen kan nemen door zelf de pomp open te zetten.

3. NaCl 0,9% 10 ml
Om neerslag te voorkomen en zeker te zijn dat de gehele dosering van de comainductor is toegediend, wordt tussentijds het infuus doorgespoeld met NaCl 0,9%.

4. Spierverslapping  Rocuronium 150 mg, Atracurium 100 mg of  Cisatracurium 30 mg
Spierrelaxans wordt altijd toegediend, ook als de patiënt na toediening van de coma inductor lijkt te zijn overleden.
Spierrelaxans mag alleen worden toegediend als de patiënt diep comateus is. Controleer het medicamenteus geinduceerde coma:
-  De patiënt reageert niet op aanspreken.
-  Ernstige depressie van de circulatie, blijkend uit een zwakke en trage pols.
-  Ernstige depressie van de ventilatie, blijkend uit een trage en oppervlakkige ademhaling.
-  Beschermde reflexen zoals de wimperreflex afwezig.

In sommige gevallen veroorzaakt de toediening van alleen thiopental of propofol al een ademstilstand en mogelijk een hartstilstand.
In de overige gevallen veroorzaakt het spierrelaxans in enkele minuten een ademstilstand, gevolgd door een hartstilstand. De tijd tussen de ademstilstand en de hartstilstand kan soms wel oplopen tot 20 minuten.   

5. NaCl 0,9% 10 ml
Om er zeker van te zijn dat de gehele dosering is toegediend.

Uitvoering samengevat

  1. Waarschuw de patiënt en de andere aanwezigen dat de toediening gevoelig kan zijn.
  2. Leg een laatste maal uit wat u gaat doen en vraag voor de laatste keer of dit is wat de patiënt echt wil.
  3. Controleer met NaCl 0,9% of het infuus nog in situ is.
  4. Injecteer in 30 seconden 2 ml lidocaine.
  5. Injecteer thiopentaloplossing of propofol in maximaal 5 minuten.
  6. Spuit het infuus door met 10 ml NaCl 0,9% (zodat de gehele dosering is toegediend en om neerslagvorming te voorkomen met de spierrelaxans).
  7. Controleer of er sprake is van een medicamenteus geinduceerd coma.
  8. Injecteer aansluitend het spierrelaxans (rocuronium, atracurium of cisatracurium).
  9. Spuit het infuus door met 10 ml NaCl 0,9% (zodat de gehele dosering is toegediend).
  10. Stel overlijden vast (pupilcontrole en controle hartactie).